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1 / Quest ce que cest ?
LAssistance mdicale la procration (AMP) regroupe les diffrentes techniques qui permettent un couple infertile dobtenir une grossesse en favorisant la rencontre entre les gamtes mles et femelles (fcondation). Pour rappel, la fcondation consiste en la rencontre/fusion entre les gamtes mles (spermatozodes) et femelles (ovocytes). Cette fusion a lieu dans lutrus de la femme aprs un rapport sexuel fcondant.
Malheureusement, de nombreux paramtres peuvent empcher cette union.
On qualifie un couple dinfertile lorsquil rencontre des difficults avoir des enfants et ce malgr des rapports rguliers sans contraception pendant 18 24 mois. Cela concerne 15% des couples en Tunisie. Ces techniques dAMP doivent tre ralises dans des centres agres dAMP chez des couples maris et infertiles depuis au moins 2 ans et ce aprs un bilan complet dinfertilit. On distingue plusieurs techniques :

  • Insmination intra utrine
  • Fcondation in vitro et transfert dembryon
  • Injection intra cytoplasmique de spermatozodes
  • Induction dovulation

Il conviendra de choisir la technique la plus simple selon les causes de linfertilit pour limiter les risques.


2/Quel  bilan raliser ?
On ralise pour cela plusieurs bilans pour la femme, lhomme et pour le couple.
Pour la femme : il convient de prendre une courbe de temprature pendant 3 mois pour dterminer si les cycles sont ovulatoires, un bilan hormonal complet comprenant dosage de FSH, LH, Oestradiol pour connatre la bonne fonction ovarienne, des imageries pelviennes la recherche de malformations et qualit des ovaire, une hystrosalpingographie pour vrifier lintgrit de la cavit utrine qui doit accueillir luf, enfin des srologies virales classiques (VIH, hpatites B et C, syphilis, rubole et toxoplasmose)
Pour lhomme, on contrlera la qualit et quantit de son sperme et on testera les srologies virales (VIH, hpatites B et C, syphilis)
Pour le couple, il faut faire en phase pr ovulatoire de la femme soit au 12me jour du cycle fminin, un examen post cotal o on analyse la mobilit des spermatozodes au contact de la glaire secrte par le col cervical de la femme, on sattachera aussi regarder la qualit et la quantit de glaire cervicale.


3/ Prvention pr-conceptionnelle :
Aprs avoir effectu le bilan chez le couple qui a dtermin la ou les causes dinfertilit, une tape reste fondamentale avant de dmarrer une AMP. En effet, il est essentiel de sentourer de toutes les prcautions pour prparer la grossesse dans les meilleures conditions et limiter ainsi le risque de complications et de fausse couche.
Pour cela, il convient de :

  • Mettre  jour les vaccinations (rubole, coqueluche, varicelle si la femme ne la jamais contracte),
  • Encourager et aider larrt de consommations de toxiques (alcool, tabac..),
  • Dmarrer une supplmentation vitaminique base dacide folique chez la femme  
  • Dpister des contre indications une grossesse (traitement tratogne c'est--dire contre-indiqu pendant la grossesse car favorisant les malformations, dsquilibre dune maladie chronique pouvant avoir des consquences pour la bonne croissance du ftus).

 Aprs avoir effectu le bilan chez le couple qui a dtermin la ou les causes dinfertilit, une tape reste fondamentale avant de dmarrer une AMP. En effet, il est essentiel de sentourer de toutes les prcautions pour prparer la grossesse dans les meilleures conditions et limiter ainsi le risque de complications et de fausse couche.
Pour cela, il convient de :
    Mettre  jour les vaccinations (rubole, coqueluche, varicelle si la femme ne la jamais contracte),
    Encourager et aider larrt de consommations de toxiques (alcool, tabac, cannabis..),
    Dmarrer une supplmentation vitaminique base dacide folique chez la femme  
    Dpister des contre indications une grossesse (traitement tratogne c'est--dire contre-indiqu pendant la grossesse car favorisant les malformations, dsquilibre dune maladie chronique pouvant avoir des consquences pour la bonne croissance du ftus).
4 / Quelles sont les diffrentes techniques et quels sont leurs risques ?
Aprs avoir effectu le bilan dinfertilit (2) et stre entour des prcautions pr conceptionnelles (3),  il faut choisir la technique la plus adapte, la plus simple et la moins dangereuse. Lenjeu est de favoriser la fcondation c'est--dire  la rencontre entre les gamtes mles et femelles, qui a lieu normalement dans la cavit utrine aprs que lovocyte ait parcouru le chemin le sparant des ovaires jusqu lutrus.
Voici donc les diffrentes techniques qui soffrent aux cliniciens pour raliser une AMP :
  *Induction simple de lovulation
Cest la technique la plus simple et qui nest dailleurs pas soumise au texte de lois de biothique mais qui ncessite une surveillance astreignante.
On donne du citrate de clomifne pour stimuler la maturation des follicules contenant les ovocytes.  On surveille de faon rapproche sil y a eu bien une ovulation (c'est--dire expulsion dun ovocyte) grce un suivi rapproch du bilan hormonal et des chographies. Cette ovulation pouvant tre dclenche de faon mdicamenteuse, ds que lovulation a eut lieu, on demande au couple davoir des rapports sexuels dans les 36h suivant lovulation.
En labsence de grossesse aprs 6 cycles dinduction simple, il faudra envisager une insmination intra utrine.
Les risques de cette technique sont surtout ceux lis un avortement prcoce et une grossesse en dehors de la cavit utrine (grossesse extra utrine). Il faut informer le couple du risque dune grossesse multiple.
  *Linsmination intra utrine
Il sagit de placer du sperme recueilli chez lhomme directement dans la cavit utrine fminine laide dune pipette pour favoriser la rencontre entre les gamtes.
On ralise pour cela l encore une induction de lovulation avec le citrate de clomifne en dtectant le moment de lovulation par une surveillance hormonale et chographique.
On prpare en parallle du sperme de lhomme en laboratoire en slectionnant le sperme de meilleure qualit en sappuyant sur la mobilit et la forme.
On injecte ensuite laide dune pipette les spermatozodes dans lutrus 36 heures aprs lovulation.
Il faut prvenir les couples du risque de grossesses multiples.
  *Fcondation in vitro (FIV)
Elle reproduit en laboratoire les 1res tapes du dveloppement de lembryon : de la fcondation aux premires divisions de lembryon.
Pour cela, aprs une stimulation des follicules trs importante et le dclenchement mdicamenteux de lovulation, il faut recueillir les ovocytes par voie vaginale sous anesthsie gnrale. Les spermatozodes sont galement recueillis.
On met ensuite en prsence chaque ovocyte avec de nombreux spermatozodes dans un tube essai puis on observe 24 et 48 heures sil y a eu fcondation. Si cest le cas, on contrle leur bon dveloppement avant de les transfrer grce une pipette dans la cavit utrine.
On obtient actuellement un taux de 20 25% de grossesse grce cette technique.
Les complications sont lies la stimulation ovarienne importante pouvant entraner des accidents vasculaires artriels ou veineux, des torsions dannexe ou la ponction des ovocytes pouvant causer des plaies vasculaires, digestives. Il y a un risque galement de grossesse extra utrine et de grossesses multiples.
  *FIV par injection intra cytoplasmique de sperme
Elle consiste en linjection dun spermatozode directement dans lovocyte qui aura t rcupr aprs stimulation. Si la fcondation est un succs et qu lembryon se dveloppe, on transfrera lembryon dans la cavit utrine. On obtient 25 30% de grossesse grce cette technique.
Les complications sont identiques la FIV mme si on a remarqu que cela pouvait augmenter le risque de malformations et danomalies chromosomiques.


5/Quelles sont les spcialits concernes ?
Le gyncologue obsttricien spcialis en AMP est lacteur central de la prise en charge des infertilits et de lAMP, il exercera dans un centre agre dAMP o le suivi trs spcialis est fondamental runissant toute une quipe pluridisciplinaire
Le soutien psychologique est trs important chez ces couples qui souffrent normment de leur infertilit et sont le plus souvent puiss des nombreuses consultations, de la sparation entre union sexuelle et procration, des checs potentiels de prcdentes techniques dAMP et du regard de leur proche, de la socit.

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Dr Khaled BOUDHRAA

 

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