Assistance médicale à la procréation

1 / Qu’est ce que c’est ?
L’Assistance médicale à la procréation (AMP) regroupe les différentes techniques qui permettent à un couple infertile d’obtenir une grossesse en favorisant la rencontre entre les gamètes mâles et femelles (fécondation). Pour rappel, la fécondation consiste en la rencontre/fusion entre les gamètes mâles (spermatozoïdes) et femelles (ovocytes). Cette fusion a lieu dans l’utérus de la femme après un rapport sexuel fécondant.
Malheureusement, de nombreux paramètres peuvent empêcher cette union.
On qualifie un couple d’infertile lorsqu’il rencontre des difficultés à avoir des enfants et ce malgré des rapports réguliers sans contraception pendant 18 à 24 mois. Cela concerne 15% des couples en Tunisie. Ces techniques d’AMP doivent être réalisées dans des centres agrées d’AMP chez des couples mariés et infertiles depuis au moins 2 ans et ce après un bilan complet d’infertilité. On distingue plusieurs techniques :

  • Insémination intra utérine
  • Fécondation in vitro et transfert d’embryon
  • Injection intra cytoplasmique de spermatozoïdes
  • Induction d’ovulation

Il conviendra de choisir la technique la plus simple selon les causes de l’infertilité pour limiter les risques.


2/Quel  bilan réaliser ?
On réalise pour cela plusieurs bilans pour la femme, l’homme et pour le couple.
Pour la femme : il convient de prendre une courbe de température pendant 3 mois pour déterminer si les cycles sont ovulatoires, un bilan hormonal complet comprenant dosage de FSH, LH, Oestradiol pour connaître la bonne fonction ovarienne, des imageries pelviennes à la recherche de malformations et qualité des ovaire, une hystérosalpingographie pour vérifier l’intégrité de la cavité utérine qui doit accueillir l’œuf, enfin des sérologies virales classiques (VIH, hépatites B et C, syphilis, rubéole et toxoplasmose)
Pour l’homme, on contrôlera la qualité et quantité de son sperme et on testera les sérologies virales (VIH, hépatites B et C, syphilis)
Pour le couple, il faut faire en phase pré ovulatoire de la femme soit au 12ème jour du cycle féminin, un examen post coïtal où on analyse la mobilité des spermatozoïdes au contact de la glaire secrétée par le col cervical de la femme, on s’attachera aussi à regarder la qualité et la quantité de glaire cervicale.


3/ Prévention pré-conceptionnelle :
Après avoir effectué le bilan chez le couple qui a déterminé la ou les causes d’infertilité, une étape reste fondamentale avant de démarrer une AMP. En effet, il est essentiel de s’entourer de toutes les précautions pour préparer la grossesse dans les meilleures conditions et limiter ainsi le risque de complications et de fausse couche.
Pour cela, il convient de :

  • Mettre  à jour les vaccinations (rubéole, coqueluche, varicelle si la femme ne l’a jamais contractée),
  • Encourager et aider à l’arrêt de consommations de toxiques (alcool, tabac..),
  • Démarrer une supplémentation vitaminique à base d’acide folique chez la femme  
  • Dépister des contre indications à une grossesse (traitement tératogène c'est-à-dire contre-indiqué pendant la grossesse car favorisant les malformations, déséquilibre d’une maladie chronique pouvant avoir des conséquences pour la bonne croissance du fœtus…).

 Après avoir effectué le bilan chez le couple qui a déterminé la ou les causes d’infertilité, une étape reste fondamentale avant de démarrer une AMP. En effet, il est essentiel de s’entourer de toutes les précautions pour préparer la grossesse dans les meilleures conditions et limiter ainsi le risque de complications et de fausse couche.
Pour cela, il convient de :
•    Mettre  à jour les vaccinations (rubéole, coqueluche, varicelle si la femme ne l’a jamais contractée),
•    Encourager et aider à l’arrêt de consommations de toxiques (alcool, tabac, cannabis..),
•    Démarrer une supplémentation vitaminique à base d’acide folique chez la femme  
•    Dépister des contre indications à une grossesse (traitement tératogène c'est-à-dire contre-indiqué pendant la grossesse car favorisant les malformations, déséquilibre d’une maladie chronique pouvant avoir des conséquences pour la bonne croissance du fœtus…).
4 / Quelles sont les différentes techniques et quels sont leurs risques ?
Après avoir effectué le bilan d’infertilité (2) et s’être entouré des précautions pré conceptionnelles (3),  il faut choisir la technique la plus adaptée, la plus simple et la moins dangereuse. L’enjeu est de favoriser la fécondation c'est-à-dire  la rencontre entre les gamètes mâles et femelles, qui a lieu normalement dans la cavité utérine après que l’ovocyte ait parcouru le chemin le séparant des ovaires jusqu’à l’utérus.
Voici donc les différentes techniques qui s’offrent aux cliniciens pour réaliser une AMP :
  *Induction simple de l’ovulation
C’est la technique la plus « simple » et qui n’est d’ailleurs pas soumise au texte de lois de bioéthique mais qui nécessite une surveillance astreignante.
On donne du citrate de clomifène pour stimuler la maturation des follicules contenant les ovocytes.  On surveille de façon rapprochée s’il y a eu bien une ovulation (c'est-à-dire expulsion d’un ovocyte) grâce à un suivi rapproché du bilan hormonal et des échographies. Cette ovulation pouvant être déclenchée de façon médicamenteuse, dès que l’ovulation a eut lieu, on demande au couple d’avoir des rapports sexuels dans les 36h suivant l’ovulation.
En l’absence de grossesse après 6 cycles d’induction simple, il faudra envisager une insémination intra utérine.
Les risques de cette technique sont surtout ceux liés à un avortement précoce et à une grossesse en dehors de la cavité utérine (grossesse extra utérine). Il faut informer le couple du risque d’une grossesse multiple.
  *L’insémination intra utérine
Il s’agit de placer du sperme recueilli chez l’homme directement dans la cavité utérine féminine à l’aide d’une pipette pour favoriser la rencontre entre les gamètes.
On réalise pour cela là encore une induction de l’ovulation avec le citrate de clomifène en détectant le moment de l’ovulation par une surveillance hormonale et échographique.
On prépare en parallèle du sperme de l’homme en laboratoire en sélectionnant le sperme de meilleure qualité en s’appuyant sur la mobilité et la forme.
On injecte ensuite à l’aide d’une pipette les spermatozoïdes dans l’utérus 36 heures après l’ovulation.
Il faut prévenir les couples du risque de grossesses multiples.
  *Fécondation in vitro (FIV)
Elle reproduit en laboratoire les 1ères étapes du développement de l’embryon : de la fécondation aux premières divisions de l’embryon.
Pour cela, après une stimulation des follicules très importante et le déclenchement médicamenteux de l’ovulation, il faut recueillir les ovocytes par voie vaginale sous anesthésie générale. Les spermatozoïdes sont également recueillis.
On met ensuite en présence chaque ovocyte avec de nombreux spermatozoïdes dans un tube à essai puis on observe à 24 et 48 heures s’il y a eu fécondation. Si c’est le cas, on contrôle leur bon développement avant de les transférer grâce à une pipette dans la cavité utérine.
On obtient actuellement un taux de 20 à 25% de grossesse grâce à cette technique.
Les complications sont liées à la stimulation ovarienne importante pouvant entraîner des accidents vasculaires artériels ou veineux, des torsions d’annexe ou à la ponction des ovocytes pouvant causer des plaies vasculaires, digestives. Il y a un risque également de grossesse extra utérine et de grossesses multiples.
  *FIV par injection intra cytoplasmique de sperme
Elle consiste en l’injection d’un spermatozoïde directement dans l’ovocyte qui aura été récupéré après stimulation. Si la fécondation est un succès et qu l’embryon se développe, on transférera l’embryon dans la cavité utérine. On obtient 25 à 30% de grossesse grâce à cette technique.
Les complications sont identiques à la FIV même si on a remarqué que cela pouvait augmenter le risque de malformations et d’anomalies chromosomiques.


5/Quelles sont les spécialités concernées ?
Le gynécologue obstétricien spécialisé en AMP est l’acteur central de la prise en charge des infertilités et de l’AMP, il exercera dans un centre agrée d’AMP où le suivi très spécialisé est fondamental réunissant toute une équipe pluridisciplinaire
Le soutien psychologique est très important chez ces couples qui souffrent énormément de leur infertilité et sont le plus souvent épuisés des nombreuses consultations, de la séparation entre union sexuelle et procréation, des échecs potentiels de précédentes techniques d’AMP et du regard de leur proche, de la société.

Dr Khaled BOUDHRAA

 

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